隨著退燒藥對乙酰氨基酚（泰諾）與布洛芬大規模廣泛應用于新冠陽性患者用藥后，輝瑞的Paxlovid及其印度版仿制藥，也成為人們關注的一個新的有效藥物。
Paxlovid（輝瑞新冠口服藥）屬于戰略儲備，各國的監管都非常嚴格，黑市上都買不到。但不可否認的一點是，這段時間一些朋友已經通過“各種渠道”拿到了這個藥，因為真的有所需求。
其中，很大一部分是民眾在網上郵購的印度版Paxlovid仿制藥，還有一部分由入境民眾攜帶，以及部分“國行”。通過各種管道流向民間的Paxlovid，據估算也是一個很大的基數。
買Paxlovid的人，大都不是急需用到這個藥，而是有能力買到這個藥。但有能力買到藥，不一定懂得如何使用。
我這段時間頻繁收到一些朋友的Paxlovid用藥咨詢，說實話很混亂，很多都是一些同時服用心腦血管藥物的高齡老年人不知道能否服用Paxlovid，需要花很多時間去查詢和解釋。因為是自己拿到的，當地醫生很多也不會給予指導，都是讓患者家屬自己看著辦。
而有的地方已經出現了服用印度版仿制藥Paxlovid，引發各種并發癥的事件。
我擔心的是，一些缺乏醫學知識的人是否會正確用藥。
輝瑞新冠口服藥如何服用？印度版仿藥可靠嗎？是在有癥狀還是重癥時服用？哪些人服用無效？為何這幾種人服用輝瑞新冠口服藥，需高度警惕？
1. 先簡單說一點比較枯燥的知識：Paxlovid是一種新冠口服抗病毒藥物，每一盒藥物中包括奈瑪特韋（Nirmatrelvir）和利托那韋（Ritonavir）兩部分，其中的主要活性成分奈瑪特韋是3CL蛋白酶抑制劑，作用于新冠病毒的復制階段；而利托那韋的作用是抑制肝臟中的一種酶，用于維持奈瑪特韋的血藥濃度。后者很關鍵。
2.Paxlovid是許多國家的治療指南推薦的新冠抗病毒藥物，包括中國。目前Paxlovid可能也是全世界研究最多的新冠藥物之一。
以色列發表在NEJM（《新英格蘭醫學雜志》）的研究表明，Paxlovid可降低65歲及以上人群73%的住院風險和79%的死亡風險，但是對于降低65歲以下人群住院和死亡風險不明顯；
中國香港發表在Lancet ID（《柳葉刀：感染病學》）的一項研究，研究對象是因新冠需要住院的患者，結果表明Paxlovid降低了住院患者66%的死亡風險；
美國CDC（疾病控制與預防中心）研究了今年4月至8月大約70萬名使用過Paxlovid的高風險成年人數據后表明，全人群的調整后的風險比（aHR）=0.49（可以簡單理解為降低了51%的住院風險）；在接種過≥3針mRNA疫苗的人群中aHR=0.50；不同年齡組分別為18~49歲 aHR =0.59，50~63歲 aHR =0.40， ≥65歲 aHR =0.59。
因此，在3期臨床試驗和多個國家和地區的真實世界研究中，Paxlovid均體現出了對高風險人群的有效保護。
首批2.12萬盒Paxlovid中可能有1萬盒是吉林省采購的。這1萬盒藥在2022年3月20日先到達中國醫藥的大興物流中心，然后運往了吉林省。因為當時吉林疫情較為嚴重。
也就是說，首批2.12萬盒可能有約1萬盒留在了上海。從另一處信息中可知，從3月17日到4月17日，上海本地采購了4批共計超過3萬盒Paxlovid，其中第4批是2.5萬盒。這樣算下來，到4月17日，應該共計有超過4萬盒Paxlovid進入中國大陸。
12月14日，國藥與輝瑞簽署進口分銷協議后，目前進入國內官方管道的藥物共有多少尚無確切數據。如若北京放開全面供應，需求應不低于十萬劑次以上。
第一個問題——什么人需要Paxlovid？答案是有重癥高風險的人群。
實際上根據目前的各項研究，大多數感染者并不需要使用Paxlovid，因為無論是3期臨床試驗還是實際臨床運用，Paxlovid的對象都有嚴格限制，比如國內的診療指南要求“發病5天以內的輕型和普通型且伴有進展為重型高風險因素的成人和青少年”。
首先，必須發病5天以內。新冠本身是一種急性上呼吸道傳染病，尤其是現在的Omicron，絕大多數感染者都是輕癥，病程也就一周以內，因此太遲上抗病毒藥的意義不大（實際上流感的抗病毒藥物也通常要求盡早使用）；
其次，只能是輕癥和普通癥，無癥狀感染者不需要。重癥/危重癥的核心問題通常已經不是病毒，而是自身出現了炎癥、細胞因子風暴等病理生理改變，此時抗病毒的意義不大；
最后，是“伴有進展為重型高風險”人群，比如≥60歲、肥胖或超重、糖尿病、活動性癌癥等。這類人群在感染后進展為重癥的概率更高，更需要早期使用抗病毒藥物。
對于大多數身體健康、又打過加強針的中青年人來說，感染新冠后使用Paxlovid的獲益很有限。另外輝瑞在今年6月的一項研究表明，Paxlovid對Omicron輕癥感染者并不能有效改善癥狀。
當然不排除將來有更多研究結果出來，支持這一類感染者使用，但是至少現在沒有。
接下來，說說Paxlovid存在的問題。
首先就是貴。這是因為這個藥物的生產工藝確實比一般化學藥物更加復雜，其生產涉及十多個國家的二十多個不同地點，整個生產流程需要大約7個月。然而作為一種急性呼吸道傳染病的抗病毒藥物，這個價格仍然超過了很多人自費可以承受的范圍。
順便插一句，在傳染病大流行時期，當一種藥可能要花普通人一個月工資時，這種藥無論多么有效，都很難對全人群起到很大的幫助。藥物可及性是非常重要的一個問題，比如對新冠沒有效果的伊維菌素，其實是人類歷史上最偉大的抗生素之一，它協助消滅了非洲的河盲癥，幫助4000萬人免遭感染，防止60萬人失明。而這背后，是藥企默沙東無償捐獻的25億片伊維菌素——默沙東在1987年宣布，只要有河盲癥患者需要伊維菌素，他們就會捐獻。
（這也是我個人心目中輝瑞和默沙東的差距）
接著說回Paxlovid存在的問題。第二個問題是反彈。
這也是網上傳得很多的問題，但我個人認為這是相對比較次要的問題，這并不是因為Paxlovid無效或者病毒耐藥性，而在于用藥時間對于一部分感染者來說可能不足。臨床中觀察到的反彈現象在輝瑞的Paxlovid和默沙東的Molnupiravir上都有出現，在匹配風險因素后兩種藥在新冠反彈上沒有明顯差異，而反彈患者的基礎病患病率顯著高于沒有反彈的患者。不過基于目前的研究，暫不建議延長用藥時間。
最后，Paxlovid起效的關鍵因素在于其中一個成分利托那韋的輔助，但利托那韋同時也與其他很多藥物有影響。
這也是我認為Paxlovid在臨床運用當中最需要重視的問題。
這就像許多病人不能和西柚汁一起服用很多藥。西柚中含有呋喃香豆素（furanocoumarins），會抑制肝臟中CYP3A酶的活性，而這個酶參與了很多藥物的代謝過程，西柚（汁）抑制CYP3A酶后，這些藥物在我們體內的代謝速度就會大大降低。例如吃一些降血脂的他汀類藥物時，同時喝1杯西柚汁，血藥濃度會提高260%，增加橫紋肌溶解癥的風險；而在吃一些降壓藥時喝西柚汁，可能會導致血壓迅速下降，出現危險。
而利托那韋在Paxlovid中，起到的就是西柚汁的作用。因此Paxlovid的說明書中，列舉了大量不能與其同時使用的藥物，比如治療心絞痛的雷諾嗪、抗心率失常的胺碘酮、鎮靜催眠的咪達唑侖和調節血脂的洛伐他汀等數十種藥物。而同樣是3CL蛋白酶抑制劑，國內即將從日本進口的第二款新冠藥鹽野義的Xocova就不含利托那韋，不能與其聯用的藥物就少了很多。
這也是Paxlovid必須是處方藥的原因。如果這個藥輕易流入市場，其用藥對象更多是患有多種慢性病的老年人，而這些老年人平時會吃許多藥物，在沒有醫生指導下使用Paxlovid可能存在很高的風險。
然而，人們為何對Paxlovid如此關注，還是在于醫療資源陷入嚴重不足時，希望能有“自救”的辦法。別說Paxlovid這種昂貴的藥物了，就是一些非?；A的解熱鎮痛藥（比如布洛芬、對乙酰氨基酚），近段時間都已經不太容易買到了。
實際上，在藥物供應量絕對不足且沒有替代選擇的情況下，一旦放開售賣，必然滋生各種地下交易。包括前不久某網站開始銷售的輝瑞Paxlovid，這批藥的來源是哪里并不清楚，據說是今年3月份生產，明年3月份到期的臨期藥（今年9月FDA（美國食品藥品監督管理局）根據新提交的數據，將Paxlovid的有效期延長至18個月）。但網上銷售也有幾個問題，比如如何審核購買者提交的信息等。另外快遞速度也是很關鍵的一點，上面提到，這種藥要需要在發病之后5天內使用，依照現在的物流速度，可能很有挑戰性。
目前最需要Paxlovid的是醫院里那些剛剛收治、同時又有多種基礎疾病的輕癥老年人。而目前據我所了解，各地Paxlovid的儲備情況是有很大差異的，某些醫療資源最強、疫情嚴重的地區，反而儲備不太夠（可能也是用量太大了）。
這就滋生出另外一個問題，一些朋友會選擇從網上購買Paxlovid的仿制藥。去年11月，輝瑞跟MPP達成協議，授權廉價的Paxlovid仿制藥在中低收入國家生產銷售。但就我所了解的情況，大家在網上能看到的那兩家印度公司（Azista和Strica），都不在輝瑞授權的藥廠名單當中。其中的Azista是輝瑞授權的Hetero在不丹的子公司，但A公司授權另外一個國家的B公司生產，B公司卻又在第三個國家的C公司生產，這合不合規我并不清楚。
從公共衛生學角度來說，廣泛的疫苗接種是最重要的，其次是在疫情已經爆發的情況下盡可能讓更多人能用到基礎用藥（也就是上文提到的藥物可及性）。
這就是一個很矛盾的地方：從醫學角度來說，這個Paxlovid不應該自由買賣；但從人性角度來說，我們也能理解很多人對Paxlovid的渴望。
不考慮供應量的情況下，換你自己，你買不買？
并不需要知道答案，因為這不是一個可選項。
最后大家需要記住的是，大多數人并不需要Paxlovid。如果感染，一些非處方藥就可以有效緩解癥狀。而如果你確實需要用到這個藥物，請務必遵照醫生意見，詳細看看它的用藥沖突。比較理想的情況，是我們引進了足夠的Paxlovid，同時打通最后一公里，讓高風險人群在需要時就能盡快用到；而最理想的情況，是我們擁有真正有效的國產抗病毒藥物，同時必須是廉價的，這樣才能幫到更多的普通人。
這場冬季疫情在一些城市已經進入了高峰，但是它還會持續很長時間，就像我們無法清除流感一樣。希望未來在藥物方面，我們能有更多選擇。
最后，我再說一下重點：
1. 大多數人不需要用到Paxlovid；
2. 符合適應癥需要盡早用藥，Paxlovid對于已經出現重癥的患者可能沒什么效果；
3. 用藥之前，務必聽一下醫生建議，Paxlovid和很多藥有沖突，誤服會致命。詳細看看說明書。
